Тест 1 - хорошо ли вы мыслите, рисунки

1. Ваше имя ______________

2. Дата рождения ______________

3. Ваш пол _______________

4.Сколько лет назад вы окончили школу? _______________

5. Испытываете ли вы проблемы с памятью или мышлением?
Да Иногда Нет

6. Есть ли у вас близкие родственники, которые испытывают проблемы с памятью или мышлением?
Да Нет

7. Бывает ли, что вы теряете равновесие?
Да Нет

8. Если да, то знаете ли вы причину этого?
Да (опишите причину) _______ Нет

9. Был ли у вас инсульт?
Да Нет

10. Был ли у вас микроинсульт?
Да Нет

11. Чувствуете ли вы какие-либо изменения в своей личности?
Да (опишите, какие) ________ Нет

12. Есть ли у вас трудности с повседневными делами из-за проблем "с головой"?

Вернуться в раздел - Медицина